Naam en voornaam

Postcode

Email

Telefoonnummer

Doe je aangifte voor jezelf

Ja

Nee

Gegevens verzekerde

Adresgegevens verzekerde

Rekeningnummer

Datum schadegeval

Plaats schade

Omstandigheden

Wie veroorzaakte het ongeval

Wat is de oorzaak volgens jou

Is er een getuige?

Ja

Nee

Gegevens getuige

Persoonsgegevens

Telefoonnummer

E-mailadres

Adresgegevens

Is er een proces verbaal opgemaakt door politie

Ja

Nee

Kopie verhoor

Persoonsgegevens tegenpartij

Adresgegevens tegenpartij

telefoonnummer tegenpartij

Is er nog een andere tegenpartij

Ja

Nee

Gegevens bijkomende tegenpartij

gegevens bijkomende tegenpartij

Adresgegevens bijkomende tegenpartij

telefoonnummer bijkomende tegenpartij

Omschrijving van de lichamelijke schade

Omschrijving van de stoffelijke schade

Foto's van de schade

Om meerdere bestanden door te sturen, dienen alle bestanden gelijktijdig geselecteerd te worden.

Aanvraag volledig

Gegevens zijn correct en mogen verstuurd worden

Aangifte schade gezinspolis